Chères consœurs, chers confrères,
Une information circule actuellement parmi les psychiatres adhérents à l’OPTAM. Si vos objectifs ne sont pas atteints en fin d’année, la CPAM pourrait vous réclamer des sommes et vous exclure du dispositif, et il faudrait donc résilier avant le 31 décembre. Nous avons examiné le texte de la convention médicale 2024 (articles 41-3 à 41-8) pour vous aider à y voir clair.
Ce qui est exact
Si la caisse constate, après la clôture de l’année civile, que vous n’avez pas respecté vos engagements, elle peut engager une procédure de résiliation. Cette procédure a deux conséquences.
- Récupération des sommes. La caisse peut récupérer les sommes versées au titre de l’option au cours de la dernière année. Au-delà de 10 points d’écart, cette récupération est systématique et simultanée à la résiliation.
- Exclusion. Le médecin résilié par la caisse ne peut plus adhérer à l’OPTAM jusqu’à la fin de la convention.
Une sortie à votre initiative n’entraîne pas cette exclusion. La convention ne prévoit pas non plus de récupération dans ce cas, mais elle ne l’exclut pas expressément. Nous portons cette question auprès de la CNAM, avec laquelle l’AFPEP-SNPP mène actuellement des négociations sur l’évolution à venir de l’OPTAM.
Ce qui doit être nuancé
- Le calendrier. La caisse ne peut vérifier vos engagements qu’une fois les données de l’année consolidées, c’est-à-dire sur l’activité liquidée au 31 mars de l’année suivante. Elle doit ensuite vous adresser un courrier et vous laisser deux mois pour présenter vos observations. Aucune résiliation ne peut donc intervenir avant l’été 2027 pour l’année 2026. Résilier avant le 31 décembre reste toutefois la solution la plus prudente, car la convention ne règle pas le cas d’une sortie en cours d’année.
- Le préavis. La résiliation prend effet un mois après réception de votre lettre par la caisse. Pour être sorti au 31 décembre, votre courrier doit donc lui parvenir au plus tard début décembre. Utilisez un moyen qui donne date certaine, par exemple une lettre recommandée avec accusé de réception.
- Ce que vous perdez. Dès la date d’effet, vous perdez les avantages de l’option : prime, tarifs de remboursement du secteur 1 pour vos patients, partage des gains.
Qui est concerné ?
Votre situation dépend de votre écart par rapport à vos deux engagements :
- le taux de dépassement, c’est-à-dire la part des dépassements dans vos honoraires remboursables ;
- le taux d’activité à tarif opposable, c’est-à-dire la part de vos honoraires réalisés au tarif opposable. Attention, il s’agit d’une part en montant d’honoraires, et non en nombre d’actes.
La convention (article 41-4) mesure votre écart de la façon suivante :
- si vous n’avez respecté aucun des deux engagements, les deux écarts s’additionnent ;
- si vous n’en avez respecté qu’un, seul l’autre est pris en compte, et le bon résultat sur le premier ne compense pas le second.
Exemple. Vos engagements sont de 30 % de dépassement et de 50 % d’activité à tarif opposable. Vous constatez 33 % et 46 %. Aucun des deux écarts ne semble important pris isolément, mais au total vous êtes à 3 + 4 = 7 points. Avec 36 % et 45 %, vous seriez à 11 points, au-delà du seuil de récupération systématique.
Une fois votre écart calculé :
- Moins de 5 points. Vous restez dans l’option, avec une prime réduite. Résilier n’a généralement pas d’intérêt.
- Entre 5 et 10 points. Vous ne percevez plus de prime ni de partage des gains, et la caisse peut engager une résiliation avec récupération. La décision mérite réflexion.
- Plus de 10 points. En cas de résiliation par la caisse, la récupération des sommes versées est systématique. Une sortie volontaire est à envisager sérieusement.
Ce que nous vous conseillons
- Consultez dès maintenant votre suivi sur Amelipro. La convention prévoit une information mensuelle et un indicateur sur les trois derniers mois glissants.
- Calculez votre écart par rapport à vos taux d’engagement 2026, en tenant compte de la règle de cumul.
- Si vous envisagez de résilier, faites-le en connaissance de cause et suffisamment tôt pour respecter le délai d’un mois. Un modèle de lettre figure ci-dessous.
- En cas de doute, contactez le syndicat [adresse mail / téléphone]. Nos négociations avec la CNAM sur l’avenir de l’OPTAM sont en cours. Nous vous tiendrons informés de leur avancée, ainsi que de toute réponse obtenue sur ce point, afin que vous puissiez prendre votre décision en connaissance de cause.
Bien confraternellement,
Modèle de lettre de résiliation de l’OPTAM
À envoyer par lettre recommandée avec accusé de réception, ou par tout autre moyen donnant date certaine à sa réception. Pour une sortie au 31 décembre, le courrier doit parvenir à votre caisse au plus tard début décembre.
Dr [Prénom Nom]
Psychiatre, secteur 2
N° RPPS : [ ]
N° Assurance maladie : [ ]
[Adresse du cabinet]
Caisse primaire d’assurance maladie de [ ]
Service des relations avec les professionnels de santé
[Adresse]
[Lieu], le [date]
Objet : Résiliation de mon adhésion à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)
Madame, Monsieur,
Conformément à l’article 41-8 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance maladie, signée le 4 juin 2024, je vous informe de ma décision de résilier mon adhésion à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).
Cette résiliation prendra effet dans un délai d’un mois à compter de la réception du présent courrier par vos services.
Je vous remercie de bien vouloir m’en accuser réception et de me confirmer la date d’effet de cette résiliation.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
Dr [Prénom Nom]
[Signature]