Les débuts de la télémédecine pour tous
Depuis septembre 2018, l’avenant 6 à la convention médicale met en place la généralisation de la télémédecine, cantonnée jusqu’ici à des expérimentations. Voici les principaux principes à connaitre avant de se lancer. Pas mal de cas particuliers existent, n’hésitez pas à contacter le SNPP dans ces cas.
Nous explorerons aussi ici les enjeux éthiques de l’affaire…
La première étape est d’ores et déjà fonctionnelle : la téléconsultation, qui permet à un patient de « voir » un médecin à distance. Depuis 2019, la téléexpertise complète ces évolutions de la médecine : elle permet à un médecin de demander un avis spécialisé à un confrère, les deux étant rémunérés.
TELECONSULTATION (TC)
Les psychiatres avaient souvent déjà une petite expérience de consultation pour des patients bien connus qui partent vivre ailleurs (souvent pour une durée limitée) et demandent avec insistance à garder un contact téléphonique. Ces « consultations » étaient rarement un service gratuit, et n’ouvraient pas droit à remboursement par la sécurité sociale. Il n’a jamais été question qu’elles remplacent complètement les consultations présentielles.
D’autre part, les appels téléphoniques de patients sont le plus souvent très ponctuels et relèvent d’un très rapide avis, ou concernent des horaires de rendez-vous… mais débordent parfois, et notamment dans des situations d’urgence ressentie…
Ces deux cas sont désormais facturés et remboursés par la sécurité sociale si le nouveau cadre des TC est respecté.
Tout patient peut bénéficier d’une TC, et tout médecin peut la pratiquer. Par contre c’est le médecin qui est seul décisionnaire de la pertinence d’une TC.
Trois conditions sont néanmoins à réunir pour autoriser le remboursement sécurité sociale :
- La téléconsultation doit s’inscrire dans le respect du parcours de soins coordonné avec orientation préalable du médecin traitant, sauf à partir de 26 ans, en urgence, ou pour les patients qui n’ont pas de médecin traitant, ou patients en EHPAD
- Le suivi régulier et de qualité des patients, implique une « alternance » nécessaire de consultations en présentiel et de téléconsultations. Il semble que la CPAM n’applique pas cette règle de manière trop stricte, il n’est pas interdit de voir un patient en téléconsultation 2 fois de suite… mais un suivi uniquement en téléconsultation n’entre théoriquement pas dans le cadre des téléconsultations remboursées.
- La téléconsultation doit s’inscrire dans une logique d’ancrage territorial de réponse aux soins (voir détails ici).
Techniquement, la TC est obligatoirement en vidéo (l’appel téléphonique ne relève pas de la consultation remboursable).
Bien sûr, le patient et le médecin doivent veiller à utiliser des lieux permettant la confidentialité et la tranquillité de leurs échanges.
Pour la facturation, il faut utiliser la carte vitale en mode « dégradé » ou « sans carte vitale » c’est-à-dire sans la carte, avec le numéro de sécurité sociale (généralement déjà enregistré dans le logiciel de télétransmission pour un patient déjà vu en présentiel). Le « CNPSY » est simplement remplacé par
- En secteur 1, OPTAM, pour pour les actes sans dépassement d’honoraire en secteur 2 : TCS=50,20 €. Ce montant inclut les MPC et MCS, et le total n’a pas été revalorisé en novembre 2023, la téléconsultation est donc moins valorisée que l’acte en présentiel (CNPSY+MPC+MCS=51,70 €).
- En secteur 2 pour les actes avec dépassement d’honoraire : TC = 42,50 € + dépassement d’honoraire.
- Pour les consultations dans les 48h à la demande du médecin traitant ou du SAS : 2TC = 85 € pour tous les secteurs, avec dépassements d’honoraires possible pour les secteur 2 avec ou sans OPTAM.
- A noter que l’avis ponctuel de consultant (APY) n’est pas autorisé en TC.
- A noter aussi pour les actes de pédopsychiatrie : le MPF n’est pas autorisé en téléconsultation. Le SNPP continuer à porter l’exigence d’une correction de cette anomalie.
Par dérogation, il n’est pas nécessaire d’envoyer de justificatif pour l’utilisation du mode dégradé de télétransmission pour les TC.
Enfin, un compte rendu de consultation devra être fait dans le dossier médical (voire le DMP quand il existe) selon les règles habituelles, avec éventuel retour au médecin traitant bien entendu…
Et pour un patient à l’étranger ?
Et si votre patient est à l’étranger ?
Attention, si la CPAM autorise le remboursement d’actes en téléconsultation pour un patient inscrit à la sécurité sociale française, cela n’implique pas que vous avez le droit d’exercer sur le sol d’un pays étranger. 2 cas :
- En Europe, le CNOM confirme que c’est le lieu de résidence du praticien qui définit son autorisation d’exercice en téléconsultation pour un patient situé en Europe. Ainsi, un médecin résidant en France est autorisé à exercer en téléconsultation avec un patient hors de France de manière transitoire ou durable. Le patient est remboursé et le médecin a l’autorisation d’exercer.
- Hors d’Europe : rien n’est défini actuellement, il n’y a pas de jurisprudence. Votre patient aura bien droit au remboursement de sa consultation, mais il est possible d’être poursuivi pour exercice illégal de la médecine (aux USA, en Russie, à Dubaï, dans des républiques ou des dictatures, selon la loi en vigueur sur place). Dans l’attente des premières jurisprudences, le SNPP ne saurait que vous recommander la plus extrême prudence en matière de droit international de la santé !
Quels outils techniques utiliser ?
Côté pratique enfin, l’utilisation d’un service agréé HDS (hébergeur de données de santé) est obligatoire pour garantir le secret professionnel. Il en va de l’obligation de moyen.
De même, pour les transferts d’ordonnance éventuels, ou d’ordonnance d’examens complémentaires (suivi biologique par exemple), les email habituels non sécurisés ne sont pas autorisés pour la communication de données soumises au secret médical (mais le patient peut nous lire son document, ou nous le montrer à l’image pendant la TC)[1]. Les échanges de documents de santé doivent donc se faire préférentiellement via « mon espace santé« , service officiel mis à disposition par la CPAM (de plus en plus utilisé) ou via une autre plateforme agréée HDS (Doctolib, https://www.monmedecin.org/ développé par les médecins de l’URPS Nouvelle-Aquitaine, ou autres…)
On peut aussi envoyer l’ordonnance par courrier postal, ou la faxer à une pharmacie, mais là aussi l’envoi souvent demandé par email non sécurisé à la pharmacie est interdit.
Le paiement à distance peut se faire par tout moyen : Carte bancaire à distance (voir avec votre banque), doctolib, monmedecin.org, virement, envoi postal d’un chèque, paiement lors de la prochaine séance présentielle, etc.
Des plateformes de TC se développent à toute vitesse pour s’emparer d’un marché promis à un bel avenir. Elles proposent un système complet clé en main, sécurisé côté patient et côté médecin, permettant la communication audiovidéo bien sûr, la gestion d’un planning en ligne, de figurer donc parmi une liste de médecins consultables sur leur site. Ces plateformes proposent un paiement par carte bleue pour le patient, avec un virement ensuite au médecin. Bien sûr, tout ça est pratique pour assurer la sécurité et la fonctionnalité de la TC… mais cela a un coût ! Par exemple, Doctolib, Consulib, Qare, Monmedecin.org propose des abonnements mensuels ou facturent des frais pour chaque téléconsultation.
Le forfait structure sera complété pour couvrir les nouveaux frais : 350 € pour équipement, frais des plateformes, etc (+ 175 € pour s’équiper en appareils médicaux connectés éventuels (tensiomètre, glucomètre, oxymètre à distance, etc…) mais qui concernent peu les psychiatres). Ces 350 € couvriraient environ 3 à 5 mois d’abonnement pour un secteur 1. Les secteurs 2 peuvent répercuter les frais, mais attention pour ceux qui auraient choisi l’OPTAM, cela augmente mécaniquement le taux de dépassement qui risque donc de dépasser ce qui est autorisé dans votre contrat… et donc vous risquez de ne pas bénéficier des réductions de cotisation sociale de l’OPTAM !
Pour tout savoir, suivez les liens :
Enfin, la pratique de la télémédecine est normalement couverte par votre assurance RCP (responsabilité civile professionnelle), mais il est toujours prudent de vérifier ! Cela n’entraîne pas de surcoût, mais sinon, vous risquez de ne pas être assuré en cas de litige !
TELEEXPERTISE (TLE) :
La TLE, c’est l’avis qu’un médecin demande à un autre médecin plus spécialisé ou expert dans un domaine particulier. Ça existe depuis toujours, la nouveauté c’est de le rémunérer pour les deux médecins dans un certain cadre.
Depuis 2020, la TLE est autorisée pour tous les patients et pour tous les médecins (tous secteurs, toutes spécialités) et pour toute situation clinique amenant le médecin requérant à solliciter un avis.
Techniquement, la TLE peut se faire sans vidéo, par échange d’emails sécurisés notamment, mais pas par un simple appel téléphonique ou discussion au café du coin. De même la TLE n’est pas facturable pour des médecins qui exercent dans la même maison de santé pluriprofessionnelle (MSP). Il faudra donc utiliser le service MSSanté/mailiz qui est gratuit et obligatoire pour tout échange de données relevant du secret médical depuis déjà quelques années (https://mailiz.mssante.fr/). Occasion de de rappeler que tout échange de données médicale personnelle via email non sécurisé est déjà rigoureusement interdit.
Des services spécialisés, et agréés HDS, se développent aussi, comme MonMédecin.org, Omnidoc, Medaviz, etc… qui incluent la mise en relation des professionnels, des guides pratiques pour la facturation, et un système de messagerie sécurisée.
Le patient doit obligatoirement être informé de la téléexpertise qui se déroule entre les médecins. La facturation passe via son numéro de sécurité sociale, et apparait donc dans son historique des soins remboursés.
Quelle facturation ?
L’acte est payé en tiers-payant (virement direct de la CPAM) à hauteur de 20 € pour l’expert, 10 € pour le requérant.
ENJEUX ETHIQUES ET CONSEQUENCES SYNDICALES :
Deux principaux enjeux éthiques sont à étudier dans la mise en place de la télémédecine :
- Qu’est-ce qu’une téléconsultation d’un point de vue clinique ?
Le sacrosaint « transfert » peut-il s’appliquer en téléconsultation ? la relation thérapeutique est-elle modifiée par l’outil utilisé ? Il serait difficile de croire que rien ne change. Tout change-t-il pour autant ? Doit-on considérer que le changement est accessoire ou qu’il est profond ? La nécessité de la vidéo corrige déjà quelques risques de « déconcentration » d’un côté ou de l’autre. Mais il s’agit certainement d’une nouvelle pratique qui se développera certainement beaucoup, et qu’il convient de questionner. La première impression est troublante : ce n’est pas pareil, mais ce n’est pas moins bien a priori, et les patients montrent un investissement des plus sérieux dans l’aventure. Sans doute donc une nouvelle pratique, qui ne doit pas remplacer l’ancienne, devrait plutôt rester marginale, mais répond à des situations où la demande de soin est légitime et le médecin ne peut plus l’ignorer sous prétexte qu’on ne vient pas jusqu’à son cabinet. Que ceux qui s’offusqueraient de cette pratique en profitent pour exercer dans les déserts médicaux.
- Qu’est-ce qu’une téléconsultation dans un monde marchand de plus en plus ubérisé ?
Les conditions de parcours de soin et de patient préalablement connu viennent limiter le risque de l’ubérisation de la médecine. Mais pas l’abolir. On peut craindre que des plateformes industrielles ou assurantielles ne proposent leurs services low-cost à la place des soins présentiels de qualité que la sécurité sociale défend ici. Ainsi, des exceptions à ces deux principes sont prévues pour les patients sans médecin traitant, ou si le médecin traitant n’est pas disponible assez vite. Dans ce cas, pour empêcher des plateformes de s’emparer d’un marché non régulé, les patients qui souhaitent obtenir des remboursements de leurs TC devront se tourner vers des Organisation Territoriale de Soins (communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), en équipes de soins primaires (ESP), en maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou en centres de santé). Ces « organisations » doivent réorienter au plus vite vers le parcours de soin normal, et proposer un médecin traitant. Si on peut craindre des dérives, il faut néanmoins rappeler qu’une médecine low-cost resterait une médecine à pleine responsabilité professionnelle…
Enfin, ce dossier pose la question de la place de nouvelles entreprises privées dans les soins. Ces dernières années ont vu apparaitre :
– Les éditeurs de logiciels médicaux de gestion de cabinet, de dossiers médicaux, les logiciels d’aide à la prescription : hellodoc, axissanté…
– Les éditeurs de solution de télétransmission de feuilles de soin électroniques, parfois intégrés dans les logiciels de gestion de cabinet, ou par un simple boitier lecteur de carte vitale sans ordinateur.
– Les banques qui fournissent des lecteurs de carte bleue, croisant donc le secteur bancaire avec le secteur de la santé, et encore plus quand le lecteur de carte bleue sert de lecteur de carte vitale. Ce qui n’est pas sans impact pour les patients qui négocient une assurance de crédit immobilier par exemple.
– Les messageries sécurisées : apycript (payant), mailiz-mssanté (gratuit)
– Les agendas en ligne partagés comme Doctolib ou MonDocteur (qui vient d’être racheté par doctolib).
– Et désormais les plateformes de TC, parfois croisées avec les logiciels de gestion de cabinet, la télétransmission, la messagerie sécurisée et l’agenda en ligne.
Ce pouvoir croissant d’entreprises privées représente une puissance économique gigantesque à l’échelle internationale, parfois comparée à celle de l’industrie du médicament. Ces entreprises, comme les complémentaires santé, ont tendance à fusionner quand elles survivent à une concurrence torride.
La sécurisation des données devient tellement complexe qu’il devient quasi illusoire d’imaginer des solutions logicielles développées par des médecins, dans un but non lucratif.
Or la sécurisation des données est forcément faillible aussi bien sur les bons vieux dossiers papiers que sur les versions informatisées, mais les failles n’y ont pas les mêmes conséquences : un cambriolage qui donnerait accès aux dossiers papiers n’aurait qu’un impact local. Un piratage informatique peut avoir une ampleur mondiale. Et on a commencé à en voir des effets. Ainsi aux Etats-Unis: 176 millions de dossiers de santé ont été piratés entre 2010 et 2017 [2].
Il est plus que jamais nécessaire d’avoir un recul éthique sur les pratiques, qui ne peut se contenter d’une simple passivité devant la modernité qui avance quand même.
Dr Elie Winter, Paris
[1] Google assume par exemple de lire nos emails, et les transmettre à des sociétés tierces en vue de cibler la publicité comme l’a révélé le Wall Street Journal le 2/07/2018. Tech’s ‘Dirty Secret’: The App Developers Sifting Through Your Gmail Software developers scan hundreds of millions of emails of users who sign up for email-based services, By Douglas MacMillan
[2] JAMA. 2018;320(12):1282-1284. doi:10.1001/jama.2018.9222 et https://www.20minutes.fr/sante/2343647-20180926-etats-unis-176-millions-dossiers-sante-pirates-entre-2010-2017