Au cours de la pandémie de COVID-19 (dû au coronavirus SRAS-CoV-2), la fluctuation du discours politique a mis en évidence l’évanescence de la parole, ainsi que les mouvements émotionnels forts au cours d’événements historiques. Cette crise a également renforcé l’importance du lien social au moment même où il avait disparu, depuis la décision de confinement le 16 mars, jusqu’aux premières mesures de déconfinement le 11 mai 2020.
Il nous faut désormais prendre acte des nouvelles mesures barrières et du risque viral, tel qu’on ne l’avait plus vu depuis cent ans lors la pandémie mondiale de grippe espagnole, qui aurait touché 1 milliards de personnes et causé le décès de 50 millions de victimes (dont 250.000 en France), dans l’immédiat après-guerre d’un conflit tout aussi meurtrier. L’improvisation et l’adaptation en urgence font désormais place à la reconstruction sociétale, à une grande échelle, pour cette pandémie qui devrait faire moins de 500.000 victimes non pas en France (comme cela avait été craint au début) mais à l’échelle du monde entier. Il y a sans doute dans cette crise quelques aspects dont nous pouvons essayer de retrouver la trace dans l’histoire plus ancienne des grandes pandémies.
Tradition et modernité
Malgré la présence de nouveaux enjeux techniques dans la mise en place du confinement: l’essor du télétravail pour un nombre grandissant de professions et de la téléconsultation pour les médecins, il persiste certains réflexes sociologiques anciens dans la population. L’historien chrétien médiéviste Jean Delumeau, disparu en janvier dernier, avait décrit dans son ouvrage La peur en Occident (1978) quelques figures classiques du comportement des populations lors des grandes épidémies. Il décrit un cycle successif de : déni des autorités, légèreté de la population, de panique et d’exode, les débuts du confinement: « Toutes les chroniques de la peste insistent aussi sur l’arrêt du commerce et de l’artisanat, la fermeture des magasins, voire des églises, l’arrêt de tout divertissement, le vide des rues et des places, le silence des clochers. »
La phase suivante est celle de la quarantaine forcée, que nous appelons maintenant la « distanciation physique » : « Coupés du reste du monde, les habitants s’écartent les uns des autres à l’intérieur même de la ville maudite, craignant de se contaminer mutuellement. (…) On s’efforce de tenir, enfermé chez soi, avec les réserves qu’on a pu accumuler. S’il faut tout de même sortir acheter l’indispensable, des précautions s’imposent. Clients et vendeurs d’articles de première nécessité ne se saluent qu’à distance et placent entre eux l’espace d’un large comptoir. (…) Les séquestrations forcées s’ajoutent à l’enfermement volontaire pour renforcer le vide et le silence de la ville. Car beaucoup sont bloqués dans leur maison déclarée suspecte et désormais surveillée par un gardien, voire en- clouée ou cadenassée. Ainsi, dans la cité assiégée par la peste, la présence des autres n’est plus un réconfort. »
Les phases suivantes associent un rejet des malades et l’abandon des rites funéraires, mais aussi l’émergence de héros que l’on glorifie vis à vis d’une population victime et plongée dans l’ignorance : « au cours d’une telle épreuve se produisait forcément une “dissolution de l’homme moyen”. On ne pouvait qu’être lâche ou héroïque, sans possibilité de se cantonner dans l’entre-deux. L’univers du juste milieu et des demi-teintes qui est le nôtre d’ordinaire (…) se trouvait brusquement aboli. »
Le pendant à l’exemplarité de ces personnalités héroïques est la recherche de coupables : « Si choquée fût-elle, une population frappée par la peste cherchait à s’expliquer l’attaque dont elle était victime. Trouver les causes d’un mal, c’est recréer un cadre sécurisant, reconstituer une cohérence de laquelle sortira logiquement l’indication des remèdes. Or, trois explications étaient formulées autrefois pour rendre compte des pestes : l’une par les savants, l’autre par la foule anonyme, la troisième à la fois par la foule et par l’Eglise. La première attribuait l’épidémie à une corruption de l’air (…). La seconde était une accusation : des semeurs de contagion répandaient volontairement la maladie ; il fallait les rechercher et les punir. La troisième assurait que Dieu, irrité par les péchés d’une population tout entière avait décidé de se venger. »
Finalement, notre modernité, caractérisée par son progrès technique, peut-elle résister à une crise épidémique ? Il est de plus relativement significatif que la vitesse de transmission de l’information n’a pas permis aux pays Ouest-Européens de bénéficier et d’appliquer les directives des pays asiatiques, qui avaient subi l’épidémie du syndrome respiratoire aigu sévère entre novembre 2002 et septembre 2003 (environ 8000 victimes), dû à un Coronavirus à ARN dit SRAS-CoV-1, caractérisé par son génome géant, et qui avait été étudié par les chercheurs en virologie du monde entier. La population ne semble pas être facilement prête à accompagner la réflexion et le progrès scientifique, mais elle aspire bénéficier au plus vite de l’application pratique des découvertes. Elle réclame d’être protégée par un traitement.
Trouver un traitement efficace dans l’urgence
Lors de la grande peste en 1720 à Marseille, l’évêque Henri François-Xavier de Belsunce-Castelmoron (1671-1755) avait proposé une série de mesures d’hygiène et de bon sens qui avaient permis de juguler l’épidémie. Une de ses décisions avait été d’ordonner l’enterrement des cadavres qui jonchaient les rues, ce qui avait entre autres permis de limiter les réservoirs infectieux dans la ville. Les marseillais reconnaissants ont rebaptisé un des quartiers de la ville en son honneur, et l’ont encore récemment indirectement célébré (à travers une chanson de rap Belsunce breakdown en 2000 par Frédéric Guerlain dit Bouga).
Ce n’est donc pas entièrement surprenant si la ville attend des plus illustres d’entre eux des solutions fortes pour mettre fin à la crise épidémique. Un populisme exploitant les conjectures pseudo-scientifiques du Professeur Raoult tend ainsi à diviser la population entre les partisans et les réfractaires à ses méthodes, au mépris de toute réflexion scientifique digne de ce nom. Il est étonnant de voir à quel point les cliniciens de terrain et les homologues du virologue marseillais sont inaudibles dans les médias, car la population s’attend davantage à une découverte curative miraculeuse que de partager la réflexion scientifique du moment.
Ceci est probablement dû au prestige dont jouit encore Louis Pasteur (1822-1895) dans la population, dont, au terme d’une longue carrière de savant, la découverte d’un vaccin antirabique en 1885 (spectaculairement expérimentée sur le jeune alsacien Joseph Meister) allait susciter la création de l’Institut Pasteur, et conduire à la mise en place d’un culte de la personnalité qui rayonne encore depuis la crypte où il est inhumé, à Paris. Notons que si la rage est une maladie à déclaration obligatoire, la transmission des informations se fait aujourd’hui via l’application e-DO de Santé Publique France, qui garantit l’anonymat des malades.
C’est peut-être à son élève Alexandre Yersin (1863-1943) qu’il faut attribuer la première mise au point d’un traitement sérologique en urgence, pendant une épidémie de peste à Hong Kong. Son aventure est notamment rappelée dans l’ouvrage de Mollaret et Brossolet Alexandre Yersin, un pasteurien en Indochine (2017) ou encore dans Peste et Choléra par Patrick Deville (prix Femina 2012). Il reste quant à lui vénéré au Vietnam, où il vécut jusqu’à sa mort, pendant l’occupation japonaise.
La population semble désireuse de se rassembler autour de la loi universelle de la santé pour se trouver un nouveau héros national, mais devra cependant juger d’après les résultats concrets obtenus. Pour l’instant, aucun traitement médicamenteux n’a fait la preuve de son efficacité contre le Covid-19, et les malades les plus graves n’ont pu échapper à la mort que par l’application rigoureuse de l’art de la réanimation par les équipes soignantes et médicales.
La logique de guerre virale
En France, la crise du Coronavirus aura fait trente mille victimes, soit un peu moins de 500 décès par million d’habitants. La crise fut plus grave en Italie (environ 550/million) où elle semble s’éteindre, en Espagne (650) et en Belgique (>800) où elle est encore modérément active, et au Royaume-Uni (aujourd’hui >550) où l’épidémie s’étend toujours à ce jour. Les autres pays où l’épidémie est toujours en forte expansion sont les USA, le Brésil et la Suède, qui n’a pas décidé de mesure de confinement. Notons qu’en France, la moitié du pays à l’Ouest d’une ligne Caen-Marseille n’a été affectée que marginalement par l’épidémie et donc les chiffres de décès sont proches de la Belgique dans les régions touchées. Les cas graves seraient d’environ 1%, sans que l’on ne puisse pour l’instant évoquer de chiffres fiables sur le nombre total de cas, étant donné la fréquence des cas asymptomatiques. La disparité est forte entre les états européens, comme on le voit en comparant avec l’Allemagne (100 décès/million), l’Autriche (70), la Norvège (43) et la Tchéquie (30), avec moins de 300 victimes dans ces deux pays de 5 et 10 millions d’habitants. Nous ne savons pas encore si le port des masques, qui n’étaient pas non plus disponibles en abondance dans ces pays, ont eu un impact sur le développement de l’épidémie, dont nous ignorons encore précisément les mécanismes de transmission. Il est possible que la densité de population, la pollution et la diffusion du virus dans l’air aient pu avoir un impact. La gravité de l’épidémie en Europe de l’Ouest n’est pas encore élucidée et il est possible que le virus ait subi une mutation « Marco Polo » entre la Chine et l’Italie, ce qui expliquerait la différence entre les tableaux cliniques décrits en Asie et en Europe.
A titre de comparaison, la grippe dite espagnole avait entraîné le décès de 50 millions de victimes dans le monde entier, la plupart entre octobre et décembre 1918, avec un affaiblissement de l’épidémie au cours de l’année 1919. La mortalité était comprise entre 1 à 20%, et la ville ayant le mieux lutté contre la maladie, en appliquant un confinement efficace et des mesures strictes de distanciation fut la ville de Saint Louis (Missouri, USA) avec un taux de mortalité de 600 décès par million d’habitants. La population mondiale était à l’époque de 2 milliards d’habitants et 50% aurait contracté le virus, soit une mortalité globale à l’échelle de l’humanité de 2,5% de la population mondiale, ce qui correspond à autant de victimes que la première guerre mondiale.
Même si le pire scénario n’était pas à exclure, l’absence de certitude quant à la virulence de la maladie imposa aux autorités de prendre en urgence des mesures de confinement les plus strictes possibles. Si l’on espère que les scientifiques soient en mesure de répondre aux questions que nous leur posons, on a pu constater dans cette crise que la difficulté à circonscrire le virus a conduit les cliniciens à porter des diagnostics sur des arguments purement cliniques, au mieux scanographiques lorsque l’accès à la TDM était possible. Les signes physiques observés ont cependant réduit l’importance pronostique des signes d’interrogatoire (agueusie, anosmie), même si on a pu penser au début que le discours du patient pouvait contenir des éléments cliniques probants en faveur de l’infection. La plus grande difficulté fut le nombre important d’aggravations rapides sur le plan respiratoire, du fait d’un « orage cytokinique » immunologique par l’interleukine 6 qui peut s’installer en l’espace de 4-5 heures. Il en résulte une pneumopathie interstitielle régressant lentement qui doit être compensé par une oxygénation non invasive (au masque décathlon complété par une pièce obtenue par imprimante 3D), ou invasive (par une intubation) où la pression positive est peu efficace contrairement aux atteintes alvéolaires dans les SDRA. Les services les plus sollicités ont été les urgences, les réanimations médicales, les services d’anesthésie transformées en unités COVID puis en réanimation non-COVID, et surtout les SAMU: nous savons que le système de soins a frôlé la saturation, mais n’a tenu que par le dévouement total et les complètement désintéressé du personnel soignant et médical, qui a été insuffisamment protégé dans l’exercice clinique, mais qui a pris tous les risques et toutes les initiatives pour sauver le maximum de vies. Les capacités de lits de réanimation ont été doublées passant de 7000 à 15000 en France, mais ce chiffre est de manière générale, en France et ramenée à la population, la moitié de la capacité offerte par l’Allemagne.
Comprendre les mécanismes pathologiques nouveaux
On comprend bien le besoin d’être informé et l’impatience médiatique devant le développement aussi rapide d’une maladie nouvelle, mais le temps scientifique ne correspond pas au temps de l’actualité et des brèves (ou tweets).
Même les meilleures équipes de recherche ont besoin de temps pour trouver les solutions adéquates. Au sujet de la découverte du virus du HIV, non pas par l’équipe américaine de Gallo spécialisée dans les lentivirus HTLV, mais par l’équipe française de Montagnier et Barré-Sinoussi, Mirko Grmek dans son livre Histoire du sida (1990) nous rappelle: « Pour y croire, ils devaient non seulement accepter une idée venant des autres mais “oublier” une partie de ce qui était l’un de leurs titres de gloire et la condition des succès antérieurs ». Les découvertes ne peuvent se faire qu’en remaniant le savoir préexistant sur lequel se base la réflexion scientifique. Elles viennent subvertir et exiger encore plus de souplesse et de disponibilité dans la réflexion scientifique.
Les tests sérologiques pour le COVID sont encore d’une fiabilité incertaine. A l’époque du HIV au début des années 80, les arguments cliniques étaient retardés mais dans les cas graves plus fiables que les sérologies, dont il existait deux techniques. A la suite d’un procès historique entre Montagnier et Gallo, sur la paternité de la découverte du virus, il a par ailleurs été décidé que les deux techniques sérologiques seraient utilisées de manière combinée (l’ELISA de Montagnier en dépistage car « sensible », et le Western Blot de Gallo pour la confirmation car plus « spécifique »). Une fois ce schéma combiné et plus efficace mis en place (Elisa+WB), il fut remarqué que certains cas de sida clinique avaient encore des sérologies négatives. C’est ainsi que fut découvert le virus HIV-2 (présent en plus faible nombre en Afrique de l’Ouest), et qui a nécessité d’autres techniques sérologiques et thérapeutiques que le HIV-1.
La recherche tient le premier rôle pour l’instant mais ne semble pas être entendue. Elle fonde sa rigueur et son principe de collégialité : la médecine ne se construit pas par des individus isolés pour qu’elle reste fiable. Nous restons séduits par un mythe prométhéen où cette pandémie aurait un début identifiable (le cas « zéro » que l’on ne retrouve jamais), voire découlerait d’une main humaine, mais il ne semble pas encore clair pour le public que ces questions nécessitent un temps d’élaboration intellectuel et technique, et ne pourront être résolues que dans l’après-coup. Par la suite, même si les techniques sont connues, et les questions élucidées, un temps d’information est nécessaire auprès des médecins pour accompagner le mouvement de la science.
De la santé publique morale
Il est établi maintenant depuis dix ans que la solution pour mettre fin à l’épidémie de HIV est le sur-traitement par la trithérapie des personnes à risque (PrEP, pour traitement de pré-exposition prophylactique). Si l’on a pu dans les années 1980-1990 prôner une certaine moralité dans les comportements sexuels à égalité pour toute la population, et notamment chez les jeunes (voire les très jeunes, puisque les campagnes de santé publique n’ont pas été ciblées, enfants comme adultes à la même enseigne de l’éducation sexuelle sous préservatif dès l’école primaire), pour endiguer l’épidémie de HIV, il est tout à fait significatif de voir que ce qui est prôné aujourd’hui, puisque nous disposons d’un traitement médicamenteux efficace contre le virus, est exactement l’inverse de ce qui a été dit hier. La PrEP permet de diminuer les risques de transmission dans les populations qui adoptent des pratiques sexuelles à risque non protégées, en proposant une trithérapie (parfois séquentielle en fonction des pratiques sexuelles ponctuelles) associée à un suivi mensuel et gratuit des infections sexuellement transmissibles. La politique de santé publique assume donc d’accompagner et de traiter une éventuelle recrudescence des chlamydiae, trichomonas, gonocoques, voire même de la syphilis, et de proposer ce suivi particulier à une population particulière dite « éligible », fixée initialement à 300 partenaires par an. Il se trouve que cette mesure, bien connue dans les milieux les plus à risque n’est toujours pas bien comprise ni même connue par les médecins actuellement en exercice. La population aperçoit parfois de grandes affiches où des photos romantiques portent la mention « PrEP » sans qu’elle soit explicitée, et donc l’information du public n’est pas encore non plus réalisée.
Ceci découle à la fois d’une décision de médias, qui ne s’intéressent plus à l’actualité du HIV, mais aussi de la politique de santé publique, qui a les moyens d’une campagne d’information à grande échelle sur les risques sanitaires. Les arguments scientifiques sont là, et ils ont pu prouver leur efficacité permettant la fin de l’épidémie de HIV à moyen terme.
Cependant, les arguments scientifiques ne guident pas l’action politique. Ils l’éclairent mais la politique a sa logique propre, dépendante de son environnement. D’ailleurs, à connaissances égales, la médecine n’est pas la même d’un pays à l’autre. D’une part parce que l’expression n’est pas libre à la même vitesse partout (cf: le décalage de la mise en place du droit vote des femmes, 1755-1769 en République de Corse, 1868 au Wyoming, 1893 en Nouvelle-Zélande, 1918 pour la plupart des pays européens, 1934 en Turquie mais 1945 en France), et d’autre part parce que l’action politique ne peut être effective qu’en fonction des moyens à disposition. Il est cependant toujours étonnant de constater que les politiques nationales se basent le plus souvent sur le fait que les discours tenus dans les pays voisins ne seront pas écoutés, ou en tout cas suivis par la population loyale à « sa mère patrie ». Les équilibres de l’opinion sont différents dans chaque pays. Nous devons accepter qu’en santé publique, la logique politique l’emporte sur les arguments scientifiques et médicaux.
Conclusion
L’épidémie Covid-19 est maintenant presque terminée en France, mais la population attend toujours d’être secourue, sauvée, comme à l’époque de la médaille miraculeuse créée suite à l’apparition de la vierge à la Sœur de la Charité Catherine Labouré Rue du Bac à Paris en 1830. La médaille fut utilisée par l’Évêché lors de la deuxième pandémie de choléra, à Paris, en 1832, qui fit cent mille morts, dont le président du Conseil de l’époque Casimir Perier (1777-1832). Actuellement, la Chapelle Notre-Dame de la Médaille miraculeuse qui rend hommage à la lutte contre l’épidémie et qui a préfiguré le culte de l’Immaculée Conception, serait toujours un des dix sites les plus visités de Paris, mais n’est plus répertorié dans la liste des monuments par la Mairie de Paris.
Nous devons prendre acte que la science objective est foncièrement opposée au bon sens intuitif alors que le progrès doit aussi s’accommoder des croyances de la population. L’Etat doit en tenir compte tout en maintenant cependant la priorité à l’Education, ce qui implique une grande vigilance collective de la part de la société toute entière. Le confinement a été nécessaire et en cela décidé par les autorités, mais c’est la responsabilité de la population de la mettre en œuvre, et non celle de la police ou des forces de l’ordre.
Reste à définir de préférence par voie démocratique, ce que peut signifier aujourd’hui la maxime suivante de Cicero: « Salus populi suprema lex », que l’on peut traduire, de manière moderne, par: « Que la santé du peuple soit la loi suprême ».
Jérémie Sinzelle, psychiatre, Paris